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Civilité* : M.	Mme	Mlle
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Date d'obtention du permis (jj/mm/aaaa) :
Coefficient bonus-malus : (bonus 20%=080 - malus 10% = 110) *
(si vous avez 0,50, depuis combien d'années ? * )

Usage du véhicule *:
Lieu de garage *:
Quelle est votre profession :
Etes vous célibataire * :

Votre véhicule :

Marque *:
Type Mines *
(sur la carte grise, sur 13 positions)

Modèle *:
Version * :

Carburant * :

Puissance fiscale *:

Année de première mise en circulation * :
Durée de détention de votre dernier véhicule * :
date d'échéance de votre contrat :

Vos antécédents :

Au cours des 24 derniers mois, combien avez-vous eu *:
-    sinistre(s) corporel(s) responsable(s) :
   - sinistre(s) matériel(s) responsable(s) :
   - Autres sinistres :

Type de contrat souhaité * :

au Tiers Tout Risque faible kilomètrage
Changement de véhicule ou
Changement d'assurance à échéance

Sur les 24 derniers mois, avez-vous connu * :
    Une suspension ou annulation de permis de plus de 2 mois
    Une résiliation de votre contrat par votre assureur
    Un sinistre ou une condamnation pour alcoolémie

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